Tratamiento en la clínica
Equívoco de prescribir, el vocablo es también polisémico (como diagnóstico y pronóstico) y proviene del latín tractare que significa tratar y el sufijo miento que designa instrumento o resultado. De los diversos tipos de tratamiento que podemos observar en clínica nos adelantamos a mencionar tan solo algunos: el conservador o médico cuya indicación predomina en los ámbitos de la hospitalización y los avances de la farmacología; el quirúrgico cuyo reino es ejercido en los hospitales de urgencias, politraumatizados y oncológicos; los considerados planes complementarios de tratamiento en nutrición y dietética, en fisioterapia y medidas de higiene. Nuestra mirada se circunscribe aquí en esbozar algunos elementos del tratamiento médico basado en fármacos.
El éxito de una terapéutica depende de un acertado y oportuno diagnóstico. Se vaticina el desastre o, en el mejor de los casos, la medianía, si un diagnóstico es erróneo. Allí reside buena parte de la complejidad de un eficaz tratamiento en la clínica. Se reconoce que una enfermedad puede tener diferentes grados de severidad en personas distintas, por factores propios de la afección o la capacidad del paciente. El desafío del tratamiento consiste en cómo tratar al paciente como un todo y no solo la enfermedad que padece; contextualizar que los problemas de salud del paciente pueden ser una enfermedad o no, o un síntoma muy molesto de una enfermedad ya conocida, o problemas psicológicos o sociales, o alguna dificultad que amerite atención por otros especialistas o niveles del sistema de salud y esto se debe identificar para actuar en consecuencia, sin excluir al sujeto portador de la enfermedad: sus esperanzas, miedos, temores y preocupaciones, así como su capacidad y disposición de colaborar con el tratamiento propuesto.
Para establecer un tratamiento oportuno y eficaz cabrían dos aspectos esenciales: reconocer las dos funciones del tratamiento médico que son intentar curar y poner a prueba las hipótesis que lo motivan. Para ello resulta esencial un conocimiento profundo de la problemática de salud del paciente y de la evidencia de posibilidades existentes de tratar dicha problemática; así como elaborar una metódica que basada en la racionalidad prudente demarque las estaciones necesarias que suele implicar una prescripción adecuada. La prescripción entonces no es casi nunca un acto de prestigitación, ni responde al alarido del paciente.
Los problemas de salud, recuerda Sigerist, no siempre se solucionan con tratamientos en simetría indicativa con el diagnóstico, sino que es menester descubrir y ampliar horizontes hasta otras formas de tratamiento. Tampoco el tratamiento responde a controlar per se cada síntoma de modo estándar, ni es recetario de fármacos o pruebas idénticas, pues cada enfermo y su enfermedad –se insiste- puede manifestarse de forma disímil y las respuestas al y por el tratamiento suelen ser diferentes. Se añade que el tratamiento es responsabilidad sustentada en el conocimiento, experiencia y evidencia del clínico y su método aceptado universalmente desde lo indicado o lo contrario; y no puede estar sujeto a presiones o complacencias, destacándose la automedicación como una extendida forma de tratamiento de riesgo para la propia salud del paciente.
Los objetivos del tratamiento deben corresponderse con la problemática de salud (casi nunca es un solo y único problema que tiene el paciente, responde más a una problemática de cuya complejidad se ha insistido) que presenta el paciente. Así el tratamiento para afrontar una enfermedad autolimitada se orienta a la atenuación de la sintomatología que molesta al paciente y prevenir y velar porque no ocurran complicaciones. En cambio, ante una enfermedad crónica que se torna aguda, el objetivo se orienta a resolver el sobresalto de la agudización y compensar los daños colaterales que pueden haberse generado y prevenir futuros episodios.
El tratamiento en clínica instaurado adecuadamente será eficaz si el objetivo del mismo es nítido y sustentable. Un proceso infeccioso, por ejemplo, ha de ser tratado con antibióticos si se conocen los gérmenes sensibles para cuyo efecto será eficaz dicho bactericida y el lapso en que ocurrirá el cumplimiento del objetivo erradicador. Nunca en otro tipo de circunstancia, pues no habrá respuesta terapéutica sin conocer en profundidad la problemática infecciosa. Además, no solo debe reconocerse que algo está mal y que hay que arreglarlo, sino que es imperativo reconocer y atender otras reacciones del paciente, especialmente sociales y psicológicas, que forman parte de la problemática de salud aludida y que, en consecuencia, debe ser de interés en la clínica de su tratamiento.
Criterios para un tratamiento en la clínica
El tratamiento médico será eficaz si la evolución del paciente concurre en la recuperación de la salud extraviada. Será oportuno si realmente se cumple el régimen terapéutico previamente convenido entre paciente y profesional sanitario, aspecto medular y de difícil cumplimiento, especialmente en enfermedades de curso prolongado. El tratamiento debe ser supervisado indirectamente, por parte del paciente informado, y directamente por parte del profesional sanitario. El paciente debe conocer qué hacer si el tratamiento es inefectivo o tiene efectos indeseables. El profesional sanitario debe medir la efectividad o no del tratamiento y pesquisar efectos colaterales.Oportunidad: el diagnóstico (de una o varias enfermedades). Otros problemas que el paciente pueda presentar. El pronóstico. La personalidad y condiciones de vida del paciente. Los deseos del paciente. Los deseos de la familia. La evidencia terapéutica benéfica. Los efectos adversos. Los riesgos y beneficios de las decisiones alternas. Los principios de la bioética clínica.
Decisión: metódica, sistematización, mecanismos de acción, evidencias actualizadas de utilidad, riesgo-beneficio, eficacia, seguridad, costo, conveniencia final: es la medicación escogida realmente necesaria, útil, segura, beneficiosa y se equilibra el riesgo-beneficio y sus consecuencias.
Aplicación: Delimitar la problemática de salud a tratar de cada enfermo. Especificar el objetivo terapéutico. Adecuación posológica del tratamiento. Deliberar con paciente información, instrucciones y advertencias. Iniciar el tratamiento y prever viabilidad y sostenibilidad. Prescripción y formas de administración. Supervisión directa e indirecta: adherencia y prosecución o detención por efectos adversos o ineficacia del tratamiento. Finalización de tratamiento: curación. Cronicidad y continuidad. Otras problemáticas subyacentes y recursivas.
Algunas medidas suelen adoptarse para achicar el despropósito del incumplimiento del tratamiento: ajustar a las condiciones del paciente el esquema terapéutico, de ser posible haciéndolo parte activa del proceso y simplificando aspectos de la posología, así como evitando instrucciones confusas e implicando –no sólo al paciente informado- sino al entorno familiar que hubiere en los denominados refuerzos positivos de cumplimiento del tratamiento, particularmente útiles cuando el paciente puede valerse por sí mismo en su recuperación. De cumplirse estas medidas, y muchas otras existentes, se eleva la posibilidad de adherencia al tratamiento, aspecto considerado fundamental en el éxito del mismo.
Un final del proceso de tratamiento consiste en determinar si el paciente ha evolucionado lo suficiente para establecer un juicio clínico de cura, mejoría o control de la problemática tratada. Ante la curación se concluye el tratamiento. Si la problemática de salud puede tener un rasgo de cronicidad y con el tratamiento mejoró el paciente, podrá prolongarse, prestando atención a efectos adversos, pues éstos, de hacerse transitorios y leves a severos pueden ser determinantes en reconsiderar el tratamiento.
El fracaso del tratamiento en clínica es un desafío insoslayable. Debe revisarse todo el andamiaje de procesos clínicos y extraclínicos, que incluye a todos sus protagonistas (paciente, profesional sanitario, apoyos familiares) pues a menudo en algún segmento de dichos procesos aparece el motivo que condujo al fracaso. De igual manera debe replantearse el objetivo terapéutico y sus componentes: desde fármacos y principios activos hasta formas de administración en clínica; desde dosis hasta temporalidad de consumo y si para ello el paciente fue debidamente instruido; si la problemática de salud se ha ampliado y en el interín del tratamiento se han agregado nuevos elementos que quedaron fuera del diagnóstico inicial con el cual se ha tratado al paciente; si las interacciones medicamentosas no han sido debidamente alertadas y en consecuencia tratadas; si las informaciones e instrucciones del tratamiento han sido desviadas por otros profesionales sanitarios y subsecuentemente se han generado cambios en el plan original.
En cualquiera de estos casos mencionados el médico que coordina el caso modificará y/o hará valer el esquema terapéutico que se considere oportuno y eficaz para el desafío de comenzar de nuevo un objetivo, esta vez de segunda intención. Ante el fracaso de algún tratamiento existe hoy una mayor conciencia acerca de los múltiples atentados que, desde la llamada gestión terapéutica, se puede llegar a hacer en perjuicio de los pacientes hospitalizados. Bastaría recordar los ejercicios de crueldad que se consumaban en los hospitales medievales o incluso de la modernidad, cuando la anestesia, por ejemplo, era aún una quimera razonable. O los encierros, cual cárceles, a los que sometían a los pacientes para ser tratados de las afecciones de curso mental o los execrados por la peste. Ha sido una conciencia forjada a partir de siglos de sufrimiento a costa del paciente, muchas veces colindando en la empecinada y/o equivocada fe del clínico de probar la bondad de un procedimiento quirúrgico o un tratamiento médico.
Sopesar el riesgo potencial de un tratamiento frente a su posible beneficio lleva tiempo. Un ejemplo paradigmático lo ofrecen los antihipertensivos: el potencial benéfico de tomar un calcio antagonista para reducir la presión arterial es considerablemente mayor que los riesgos potenciales. A menudo se tomaban decisiones para sus pacientes sin tener en cuenta su opinión y sin explicarles los riesgos y los beneficios de todos los tratamientos disponibles. Actualmente los médicos comparten la toma de decisiones con la persona afectada. La información se intercambia esencialmente de dos maneras: el medico ofrece al paciente información acerca de los tratamientos disponibles y los beneficios y riesgos de estos tratamientos. El paciente comparte información personal acerca de su estilo de vida, preferencias y valores con su médico.
Lo ideal es que médico y paciente conversen (de no ser posible con sus familiares cercanos) las opciones de tratamiento y acuerdan el mejor plan. La toma de decisiones compartida no significa que los médicos dejen al paciente decidir por su cuenta entre varias opciones de tratamiento, a veces confusas. Los médicos todavía hacen recomendaciones basadas en estándares de atención médica y en la mejor evidencia científica, pero presentan las razones que hay detrás de esas recomendaciones y cómo creen que responden a las necesidades del paciente y el objetivo de su tratamiento. A veces, el paciente no es capaz de tomar decisiones por su cuenta, ya que puede sufrir enfermedades como la demencia, que afectan su capacidad para comprender la información o se encuentran en condición de delirio o el coma, que afectan su nivel de conciencia. En tales casos, el médico pedirá a familiares el consentimiento informado para que intervengan en la toma de decisiones sobre el tratamiento.
