Salud designada

Numerosas escuelas designan la salud de acuerdo a visiones parciales, fugaces, hoy pensadas para redes sociales y sustentos fáciles, basados en numerosos sofismas, proclives a modas y mirra. La salud es también industria útil a intereses fundamentalmente crematísticos donde la bondad del concepto puede desvirtuarse y ser suficiente para atraer incautos que, desafortunadamente, nos podríamos contar por millones. Es un sino de los tiempos, donde la mezcla hipercomunicativa de lo virtual y lo global, impactan para vender lo salutífero mediante la resignificación utilitaria de verdades imperturbables de natura y realidades sociales que se soslayan. En el afán por designar la salud, por otorgarle una base conceptual puede ser útil tampoco olvidar que la salud se define también como un recurso para la vida diaria y no como un fin en sí misma, ni como el objetivo final de la existencia. Como fenómeno biológico, la salud pertenece al reino de la naturaleza, pero en el ser humano nunca es naturaleza pura, sino que siempre está mediatizada, pues puede apelarse al subjetivo consciente del sujeto, lo que otorga entidad a la importancia de la psique.
No fue casual el salto evolutivo que el concepto de salud experimentó en Europa en el primer tercio del s.XIX, mediante la constatación de relaciones causales entre la pobreza y la enfermedad, en el que las duras condiciones de vida y trabajo de los obreros textiles londinenses eran la causa de su enfermedad y mortalidad prematura. En tal sentido, resulta paradigmática la consulta que el gobierno británico realizó a John Snow, antecesor de la epidemiología moderna, sobre los problemas epidémicos de las poblaciones asentadas a orillas del río Támesis. La respuesta de Snow se basaba en la falta de higiene y las malas condiciones de vida como factores responsables determinantes de las epidemias. Ergo, la ausencia de condiciones sociales propiciatorias para disponer de salud se imponía como realidades de base múltiple (lo económico, lo político, lo cultural).
Se une a lo biológico, ya de importancia medular, y a lo psíquico como universo indesdeñable, la importancia que otorga la sociedad a la salud y el nivel de salud que quiere conseguir para sus individuos y colectividades, cabe decir, los esfuerzos y recursos que está dispuesta a subsumir para ello, convirtiendo a la salud en un asunto social que puede problematizarse, por tanto, las acciones para mejorarla han de ser, en buena medida, soportadas en políticas sociales. Una referencia ejemplar se ubica en la Alemania de 1848 -en un clima de revolución política europea- se generó un movimiento de reforma que entendía la medicina como una ciencia social, con la convicción de que la salud tenía un costo elevado y concernía a todos, no sólo a los médicos, y que, por tanto, era deber del Estado su garantía. La figura más destacada de este movimiento fue Rudolf Virchow, médico de gran trascendencia -autor de una de las primeras teorías celulares conocidas- y también activista político.
Virchow estudió una epidemia de fiebre tifoidea en la región de Silesia y llegó a la conclusión que los factores socioeconómicos eran determinantes y que el tratamiento eficaz y oportuno pasaba por implementar políticas para modificar dichos factores. Se le solicitó un plan para mejorar la salud de la población de Alemania y esgrimió en el prefacio que “la salud y su pérdida, tenía siempre una cara médica y la otra cara era un problema de naturaleza política”. La nítida asociación entre condiciones de vida y salud, estableció entonces que dentro de los objetivos básicos de toda sanidad decente hay que incluir reformas sociales, ejercicio de democracia completa, educación para la ética, libertad y prosperidad de la gente, más allá de consignas y banderas. Desde las premisas de Virchow se consolidaba el criterio de que “la medicina era la ciencia social de primera línea en procurar la salud y la política era en lo social la medicina previsional a gran escala.”
Es comprensible que se haya dedicado un gran esfuerzo intelectual para aproximarse al significado del vocablo que designa salud y cómo éste repercute en el ser humano, pues no sólo los recursos que la mantienen vigente son finitos, sino que cada vez se torna más complejo administrarlos. Acaso sea, incluso, por no tener bien atado el principio de la pregunta (¿Que es salud?) o soslayar la pregunta misma, tengamos que ver una y otra vez los equívocos y los subsecuentes fracasos en las políticas sanitarias de esos enormes aparatos burocráticos, a menudo ineficientes y controladores, en que suelen convertirse los Estados. En el plano económico, por ejemplo, y en la actualidad de siglo XXI, el Producto Interno Bruto (PIB) que ocupa el sector salud es considerado elevado en la mayoría de los países del mundo, haciéndose en ocasiones insostenible la viabilidad óptima de lo sanitario. En muchos casos el recurso es magro y ya no operan los milagros de la piedad del medioevo.
Desde múltiples sustratos han emergido concepciones de la salud. El concepto de medio interno de Claude Bernard, publicado por primera vez en 1865; el de homeostasis de Walter Cannon, desde 1926, el de cibernética y retroalimentación de Norbert Wiener, en 1948, y la teoría sistémica de Karl Ludwig Von Bertalanffy (autor de la teoría general de sistemas, propuesta en 1928), por citar solo algunos, han sido esfuerzos por significar la salud, ampliando perspectivas y considerando varios puntos de vista en su concepción: desde las partículas subatómicas, moléculas, células y aparatos funcionales hasta sistemas más complejos como la biósfera, la biotecnología y la sociedad a la que pertenece un ciudadano determinado.
En el comienzo de la década de 1940, Henry Sigerist, médico nacido en Francia, formado en Suiza y afincado en los Estados Unidos, rescató y difundió algunas ideas de precursores, las analizó críticamente, las sistematizó y las enriqueció, perfilando una noción de salud. Para Sigerist la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso. La salud de un pueblo no depende solamente de la asistencia médica sino de las condiciones de vida y el instrumento para lograr el acceso de la población a estas condiciones de vida es la promoción de la salud.
En su Dictionary of Epidemiology, John Last, médico y profesor emérito de la Universidad de Ottawa (Canadá), formula dos definiciones de salud: “Estado de equilibrio dinámico en el que la capacidad de un individuo o de un grupo para enfrentarse a todas las circunstancias de la vida se encuentra en un nivel óptimo”. Una segunda acepción reza “Estado caracterizado por integridad anatómica, fisiológica y psicológica, para cumplir personalmente las funciones de importancia en el seno de la familia, del trabajo y de la comunidad; capacidad para enfrentarse al estrés físico, biológico, psicológico y social; sentimiento de bienestar y ausencia de riesgo de enfermedad y, en último término, de fallecimiento a consecuencia de aquélla”.
En torno a la concepción de la salud como un estado de equilibrio de factores que la determinan, Henrik Blum aporta otra definición de salud: “La salud consiste en la capacidad del organismo de mantener el equilibrio apropiado a su edad y a sus necesidades sociales, con lo cual queda razonablemente indemne al malestar, insatisfacción, incapacidad y enfermedad y a comportarse de un modo que permita la supervivencia de la especie, así como el acoplamiento al entorno del individuo.”
Cabe recordar que etimológicamente, la palabra inglesa health está relacionada con whole (completo) y healed (sano), lo que constituye una analogía evidente de totalidad o plenitud. Otras definiciones se asocian a teorías como la evolucionista que desarrollara Charles Darwin. En este sentido, uno de sus propulsores fundamentales, Herbert Spencer, plantea que, “la salud es una adaptación perfecta de un organismo a su ambiente”. Igualmente surgen definiciones de salud en ámbitos ocupacionales. Talcott Parson se refiere a la salud en función de cumplir roles y tareas, en una definición más adaptada a requerimientos laborales: “el estado de capacidad óptima de un individuo para cumplir los roles y tareas para los cuales ha sido socializado”.
Otras concepciones prosiguen en considerar la adaptación como recorrido para comprender la salud. William Perkins, define la salud como “el estado de relativo equilibrio entre la forma y funciones del organismo, que resulta de su adaptación dinámica a las fuerzas que tratan de perturbarla”. No es, de acuerdo con Perkins, una interacción pasiva del organismo y las fuerzas que actúan sobre él, sino una respuesta activa de aquel, procurando su adaptación. Perkins, más allá de la adaptación, alega que hay que evaluar las perspectivas de salud excelente y salud enferma, observando la distribución de ambas entre la población y las causas de esta distribución, lo que, sin duda, amplía el grado de complejidad de aproximarse a una concepción común de la salud.
La salud puede también ser definida desde enfoques compartimentales. James Aitken Wylie, por ejemplo, clasifica las definiciones sobre salud por grupos. Un grupo asintótico o de principio-fin donde se incluirían las definiciones en que la salud llega a ser una asíntota; es decir, un horizonte al que es posible aproximarse pero que nunca puede alcanzarse. Quedarían en este grupo incluidas definiciones como la que suscribe la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitida el año 1948. El otro grupo de Wylie es el denominado elástico donde la salud es presentada como la capacidad para resistir la amenaza de enfermedad, y se describe una interacción positiva entre la persona, la comunidad y el ambiente.
En 1948, en el preámbulo de su constitución, la Organización Mundial de la Salud (OMS), con sede en Ginebra, Suiza, adscribió una definición de salud cuyo autor realmente es el médico croata Andrij Stampar, y que data de 1946. Desde entonces se repite el aserto de considerar la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad”. Esta definición aportó importantes elementos a la concepción clásica previa de “ausencia de enfermedad e invalideces”, definiendo a la salud en términos positivos.
Las críticas a esta definición de Andrij Stampar, que asumió la OMS en 1948, se esgrimen desde la ambigüedad del uso del concepto de bienestar en salud y no bienestar social que incluye aquel pero no lo garantiza. Los que generan debate sobre este concepto de salud tan utilizado, refieren que es una definición utópica puesto que se trata más de un deseo que de una realidad. Parece una declaración de principios y objetivos imposibles de alcanzar y, por lo tanto, resulta poco operativa en el momento de determinar actividades para su consecución y agregan que se trata de una definición estática, lo cual está en contradicción con cualquier fenómeno biológico. Utiliza el término “completo” cuando existen diversos grados de bienestar y de salud. Es una definición subjetiva, ya que hace referencia sólo a bienestar y no considera aspectos objetivos, como la capacidad de funcionamiento.
Posterior a la definición de salud propugnada por la OMS, se ha continuado elaborando concepciones de la salud y entre ellas destacamos la de Milton Terris, médico epidemiólogo estadounidense, que considera que la salud consta de dos procesos: uno subjetivo o de bienestar; esto es, el hecho de sentirse bien en diferentes grados, y otro objetivo, que identificó con la capacidad de funcionamiento. Terris también alerta sobre el dinamismo del concepto de salud, destacando que la salud y la enfermedad pueden presentar diferentes grados o niveles, lo cual ha servido a su vez como punto de partida para el desarrollo de lo que ha venido a llamarse continuo salud-enfermedad o fenómeno salud-enfermedad. Cabe decir, dos caras de la misma moneda.
Esta visión, aplicable tanto a individuos como a colectividades, plantea que la salud y la enfermedad forman un continuo cuyos extremos son el óptimo de salud en un extremo y la muerte en el otro. Además, en el centro existiría una zona neutral, no bien definida, en que resultaría difícil distinguir lo normal de lo patológico. Por todo ello, se acepta que la separación entre salud y enfermedad no es absoluta, y que existe una dinámica de relación entre ambas.
De acuerdo con Terris, hay que entender la salud, no como un “estado”, tal como lo expresa el concepto de Stampar que asumió la OMS, sino como un proceso complejo y dinámico; biológico y social; singular e interdependiente; alejado del equilibrio, pero con cierto grado de estabilidad como consecuencia de mecanismos de adaptación y relaciones dinámicas, ecológicas, culturales, políticas, económicas, vitales e históricas propias, en donde existe libertad de elección (autodeterminación del individuo). No es real, para Terris, lo “estático de estado”, ni tampoco alcanzable el “completo estado de bienestar” que reza el aludido concepto del enclave burocrático con sede en Ginebra.
El avance conceptual que supone la propuesta de Milton Terris, requiere la exclusión de la idea de “estado”, puesto que se opone a la visión dinámica y cambiante que tiene el flujo de la vida (y de la salud). La enfermedad, asimismo, no es lo contrario de la salud, sino parte del devenir vital: un proceso auto-organizativo destructivo que convierte al ser humano en enfermo, en su recorrido vital y teleológico. La enfermedad es un proceso biológico tan antiguo como la vida porque es un atributo de la vida misma, dado que los organismos vivos son entidades lábiles en un proceso continuo de evolución y de cambio. La salud y la enfermedad son parte de esta inestabilidad que todo lo penetra.
Por otra parte la salud es un concepto en evolución, fruto de construcciones sociales sobre correlatos biológicos. Desde un punto de vista dinámico, Luis Salleras Sanmartí alcanza a definir la salud no como “estado” al que se arriba, sino como un nivel que puede alcanzarse: “el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad”. Refiere que, aunque se habla de adaptación a las situaciones existentes, esta definición no plantea la renuncia a modificar factores sociales ni biológicos que causen enfermedad. Enfatiza en la relación que se establece entre el individuo con el medio y destaca la importancia de la salud como elemento que posibilita la aportación del individuo a la colectividad. Al igual que la paz no es sólo la ausencia de guerra, o la riqueza la inexistencia de pobreza, la salud es algo más que la mera ausencia de enfermedad o incluso su existencia.
Existen también voces críticas al desarrollo de la importancia de la salud en términos de salutismo, una especie de matriz opinática o de culto que sobrestima la salud en términos de necesidad al tiempo y que reduce posibilidades a los equilibrios que pondera a los propios organismos en su regeneración tisular. James Rolies plantea que los estándares de salud que genera el interés crematístico de la industria salutista parecen reemplazar a las normas religiosas de vida. De esta forma, hoy en día se ha creado una auténtica industria alrededor del salutismo, en la que se presenta una oferta auténticamente engañosa de productos de salud perfecta y hasta eterna, sin que, en la mayoría de los casos, sean desautorizados por los profesionales de la salud o por los organismos mundiales y locales encargados de regular el sector salud. En las antípodas de Rolies, Joseph Murphy sostiene que “el sano es un paciente no suficientemente explorado”, en lo que cabría agregar que para Murphy todos estaríamos enfermos, aun estando (o sintiéndonos) sanos.
James Fitzgerald, por su parte, cuestiona los términos en los que se definen los llamados estilos de vida como determinantes de salud, así como las recomendaciones que se derivan de dicha idea. Fitzgerald defiende que, a lo largo del tiempo, las personas no tienen estilos de vida, sino vidas. Según este autor, desde un punto de vista conceptual, el estilo de vida es algo que uno elige, mientras que la vida es lo que a uno le ocurre. Además, plantea que la idea de salud plasmada en la definición de la OMS, refiere que una persona sana es aquella no sólo físicamente completa y vigorosa, sino también feliz y socialmente integrada, y que esta idea fue asumida por muchos de los profesionales médicos que prometieron una perfección potencial difícil, por no decir imposible, de alcanzar.
De forma simultánea y quizás también ingenua, la población profana y profesionales sanitarios empezaron a confundir el ideal de salud con la norma de salud; es decir, una idea que se debería haberse asumido como ideal se aceptó como definición de salud. Aceptar la idea de que el estado de bienestar físico, psíquico y social no sólo es deseable sino también posible supone un serio problema puesto que, si realmente se cree que la enfermedad, el envejecimiento y la muerte no son hechos naturales y, por lo tanto, pueden ser evitados, bastaría con incrementar el conocimiento y el gasto sanitario y, de esta manera, la muerte y la enfermedad podrían ser prevenidas o prefijadas. Cuestión utópica e indeseable, según Fitzgerald, pues se estaría sobrestimando las posibilidades de la vida mortal como inmortal.
Habría que agregar, que las bases científicas que orientaban la salud cambian a lo largo del tiempo; así, por ejemplo, muchas personas mayores recuerdan recomendaciones hechas por los médicos hace algunos años, tales como tomar el sol y comer mantequilla o carne, que posteriormente han sido desaconsejadas. Aunque no exista un acuerdo generalizado acerca de la definición de salud (durante siglos a la salud se le consideró simplemente como la ausencia de enfermedad), resulta evidente la necesidad de un concepto que sea ampliamente conocido y aceptado. Las limitaciones que presenta la definición propuesta por la OMS, son evidentes y si bien puede ser considerada como la acepción más utilizada, no debe suponer que no deba ser cambiada en su carga errónea de “completo estado de bienestar” y adaptada a nuevas realidades, incluso operativas y bioéticas.
En el ámbito comprimido de esta aproximación al concepto de salud, finalmente, asumimos una definición de salud como la que se propone desde el doctorado de salud y sociedad de la Universidad de Carabobo: “expresión móvil histórica y co-responsable de posibilidades de vida, en personas y poblaciones, de caracterización subjetiva, de objetividad mesurable, determinada en categorías biológicas, psíquicas y sociales, valorable en lo individual y colectivo, que posibilita diversos niveles de capacidades, en sinergia inestable y expectante con el padecimiento, el dolor y la muerte”. No es la salud, ni gozarla, algo simple ni gratis, es, por el contrario, un complejo, costoso y hasta laborioso proceso del que a menudo ni nos damos cuenta de la maravilla de tenerla, aún parcial, aún escurridiza.