Pronóstico clínico
El pronóstico se apoya en un juicio clínico de elaboración compleja y de naturaleza predictiva, probabilística, procesual y dinámica. Aspectos como la capacidad mental de representar la enfermedad, distinguirla siempre en la flexibilidad de apreciar la evolución de la misma, en virtud de nuevas informaciones que se generan, y finalmente la habilidad para incorporar e interrelacionar las diversas variables y poder alcanzar una proyección de la eventualidad a futuro de un transcurso de enfermedad en el enfermo único.
El diagnóstico, se insiste, permite relacionar las observaciones clínicas con lo que se sabe científicamente. Su proyecto es distinguir la enfermedad, detectar y diferenciar para contribuir a curar sobre un cuadro clínico sugerente que hay que convertir en asidero objetivo y relacionar con el tratamiento más apropiado para cada caso. El pronóstico cabalga como probabilidad en los segmentos del proceso de diagnóstico y tratamiento: relaciona el tratamiento con la evolución previsible del estado del paciente, en función del conocimiento sobre él, el trastorno y su curso y las anticipaciones acerca de la eficacia de la terapia.
El pronóstico como dispositivo de utilidad clínica se le atribuye a Kussmaul, en su espléndida descripción del signo yugular durante la inspiración y el subsecuente incremento de la presión venosa. Aquella clínica exploratoria del cuello nos conducía a establecer, en forma pionera, un pronóstico del curso a seguir por una determinada enfermedad. Era posible establecer cuan grave o incierto, podía ser un signo o un síntoma o una reunión de ellos, en la evolución de la afección de un paciente con obstrucción cardíaca. El pronóstico, del latín pronosticum, hace referencia a una expectativa sobre el estado de salud que se espera de un paciente diagnosticado de alguna enfermedad, y contextualiza las condiciones médicas en las que dicho paciente puede ser favorecido o perjudicado, incidiendo en su supervivencia, esperanza de vida o capacidad para restablecer la salud.
El pronóstico es un vocablo polisémico (uno más de centenares de vocablos polisémicos que encontramos en la práctica de la clínica en el hospital), que puede participar de diferentes disciplinas, pero en clínica tiende a encontrar ajuste semiótico cuando precede usualmente al diagnóstico y cursa previo al tratamiento, pues plantea un vaticinio comedido, un curso esperado, un trayecto que será previsible desde lo biopsicosocial. Es la elaboración de una predicción del médico en ejercicio de la clínica con el paciente, que infiere y sostiene el curso evolutivo más probable que puede seguir una enfermedad o lesión y las posibilidades de superación o no de la misma. Atañe a la confrontación de hechos, causas y efectos disponibles sobre el estado actual del paciente, sus antecedentes, su entorno y la enfermedad o lesión que padezca, así como a marcadores biológicos de pronóstico y a predictores o factores de riesgo psicosociales.
El pronóstico no es ya ejercicio de videncia, como lo fue en los albores de la medicina misma y persiste ahora, incluso en versión prolífica a través de las redes sociales: brujos y charlatanes de toda índole prediciendo la vida o la muerte, promoviendo la industria de la felicidad (salud) o el infortunio (la muerte). Tiene que ser, en cambio todo lo explícito y concreto que la validez de los conocimientos disponibles y la capacidad del clínico para predecir lo permitan. El riesgo de despersonalización siempre presente en la clínica, y en consecuencia la deshumanización del hospital, invita a no ceñirse al diagnóstico de entidades sino a tratar los trastornos como comportamientos de personas afectadas por ellos, lo que implica preguntarse qué efectos tendrá el trastorno en el paciente y su contexto a través del pronóstico. Influye en la importancia del pronóstico la demanda del paciente o de sus familiares que se contiene en la expectativa de conocer, además de lo que le pasa desde el punto de vista clínico y su gravedad, aquello que cabe esperar que le ocurra en el futuro con o sin tratamiento. De este modo, los juicios pronósticos completan la información del diagnóstico y hacen de puente con el tratamiento y con las expectativas racionales de recuperación.
El pronóstico en clínica suele diferenciarse en pronóstico para lo malo y para lo bueno: tipos o niveles que se perfilan de acuerdo a la escuela médica de donde provengan y desde el recorrido patológico inminente o desde los matices de la sobrevivencia o recuperación de la enfermedad. En forma genérica podemos establecer que la levedad o lesión leve procura establecer una precisión en torno a una afectación que no alcanza a tener visos de gravedad, capaz de poner en riesgo la vida del paciente y que se espera una recuperación temprana y sin secuelas. Hablamos en clínica de un pronóstico bueno. Una lesión, trastorno o enfermedad –en cambio- que implique un peligro inminente para la vida o funcionalidad del paciente, suele pronosticarse como malo. El riesgo de muerte está presente, o bien la lesión puede suponer la pérdida o disminución de alguna capacidad o habilidad relevante de la persona (por ejemplo, la capacidad locomotiva) y la recuperación implica un tiempo impreciso, no obstante, muchos exactos amigos de Cronos suelen pronosticar más de un mes. Un gradiente del pronóstico malo o grave es el menos grave, que supone la no existencia de un riesgo para la vida del paciente, pero la recuperación puede ser prolongada y tórpida.
Gradientes y estados del pronóstico-afección
Leve: catarro. Menos grave: asma. Grave: NeumoníaUn pronóstico muy grave hace referencia a una compleja trama de elementos en torno a una lesión, afección o enfermedad, que en todas las vertientes implica una elevada probabilidad de óbito. Aún más difícil de testimoniar es cuando se propone en clínica un pronóstico crítico. La criticidad se refiere a signos vitales del paciente en condición inestable, existiendo riesgo inmediato para su vida, a pesar de existir posibilidades de recuperación. Las Unidades de Cuidados Críticos (o Intensivos, de popular acrónimo UCI) constituyen un rasgo distintivo de la clínica en el hospital contemporáneo. Casi todo hospital de rango las posee y suelen estar completamente monitorizadas. En el espacio acondicionado para pacientes críticos se multiplican los recursos humanos y técnicos en aras de afrontar la problemática del paciente en estado crítico, en batalla crucial, cuyo pronóstico nos sugiere aquel aserto de Kussmaul, pero que aun así puede presentar mejoría y aún salvarse.
Muy grave: Politraumatizado de accidente grave de tráfico.
Crítico: accidente cardiovascular o un infarto (primeros momentos)
Reservado: traumatismo cráneo-encefálico severo
Estado agudo: apendicitis.
Estado crónico: trastorno de origen genético, diabetes
El pronóstico no solo puede hacerse desde la urgencia o emergencia. O desde lo más o menos grave. Se hace también desde el decurso de la lesión, afección o enfermedad. Si existe una sintomatología nítida y que se manifiesta evidente en un tiempo limitado o breve, nos aproximaremos a un pronóstico de enfermedad en estado agudo. El estado o fase aguda de la enfermedad no implica que sea más o menos grave para el pronóstico, sino que la evolución suele esperarse más rápida en el tiempo. Las estadísticas y las evidencias clínicas demostradas, que se suman al oportuno y correcto diagnóstico y eficaz tratamiento, apoyarán cualquier pronóstico que se realice sobre lo agudo, cuyo desenlace, pese a todo, puede ser la recuperación completa o la muerte del paciente.
El pronóstico de lo crónico, plantea que la lesión, la afección o la enfermedad, una vez diagnosticada, pueden acompañar toda la vida del paciente. Aquellas prolongaciones mayores a seis meses de estancia o recuperación pueden ser diferenciadas bajo un pronóstico de cronicidad, pudiendo ser mortales si no fuesen atendidas. En este segmento la progresión de la clínica y sus procesos (diagnóstico, pronóstico y tratamiento), los alcanzados por la técnica y por la industria farmacológica representan otros de los signos distintivos más notables que puede observarse en los hospitales contemporáneos. Se puede vivir normalmente siendo portador de una enfermedad crónica.
El pronóstico clínico que establece un estado terminal es cuando la afección o lesión presentada por el paciente implica su deceso en un período relativamente corto, y se espera que dicha afección, aún diagnosticada y tratada, sea la causa de su muerte. El ejemplo más conocido lo constituyen, en cifras que siguen alarmando en su recursividad, los procesos oncológicos, particularmente aquellos casos cuya metástasis nos obliga a pensar en los últimos estadios de vida del paciente.
Un pronóstico para lo bueno establece que la enfermedad, aun siendo grave, pero siendo diagnosticada y tratada oportuna y eficazmente puede representar grandes posibilidades de remisión, pues el estudio del caso, hace pensar que el paciente tiene vía franca de recuperación. Es el clásico pronóstico clínico para el cáncer. También ocurre que la expectativa de salud del paciente no es tan positiva, incluso que pueden sobrevenir limitaciones psicomotrices importantes hasta la discapacidad, pero no existen datos o reportes de que su vida corra peligro en un periodo de tiempo inmediato o mediato. Se habla de un pronóstico para lo bueno a nivel moderado.
Finalmente, un pronóstico reservado hace referencia a una problemática clínica donde no se encuentra asidero. La evolución del paciente puede tornarse desenlace (muerte) o recuperación, pero la información con que se cuenta y el riesgo añadido de complicaciones, hacen prever al menos una opinión de reserva. El pronóstico reservado es ya clásico, pese a los avances de todo tipo en la neurología, en los traumatismos cráneo-encefálicos en accidentes de tráfico: lo imprevisto situacional, lo usualmente terrible del impacto en tan noble área anatómica, lo inconsciente del paciente, y con el tiempo jugando en contra, conducen a establecer en este tipo de casos un pronóstico en dificultad, reservado.
Ya el pronóstico no se hace como Kussmaul. Es ahora algo más próximo a un juicio clínico. Aunque la cuantificación y la consiguiente medición sean estrategias fundamentales para la ciencia, son los juicios clínicos, basados en la metodología hipotético-deductiva, los que permiten explicar y predecir el comportamiento futuro. En la clínica se trabaja prioritariamente con información cualitativa, verbal, y se accede a los síntomas a través de la observación y la prueba. De hecho, los juicios pronósticos se sustentan en asociaciones significativas manejadas con razonamientos deductivos e inductivo-probabilísticos.
Factores para establecer un pronóstico clínico
En general, si la enfermedad se detecta y se diagnostica de forma temprana y el tratamiento se aplica rápidamente, el pronóstico suele ser mejor. Asimismo el pronóstico mejora si la respuesta inicial del sujeto al tratamiento es favorable. A su vez, la toma de conciencia del problema por parte del paciente, por ejemplo cuando hay una pérdida de control respecto a la conducta alimentaria o adictiva, facilita su implicación activa en el tratamiento y contribuye a la mejora del pronóstico.De la afección: Inicio (insidioso, súbito, progresivo). Curso (agudo, crónico, fluctuante). Evolución sintomatológica (remisión, mejoría, curación, empeoramiento, recaídas). Duración media, gravedad, saturación de síntomas diagnósticos. Presencia de síntomas asociados. Grado de interferencia negativa en la vida cotidiana. Riesgo de comorbilidad. Tratamientos indicados. Riesgos predisponentes y precipitantes (biopsicosociales).
Del Paciente: Edad y sexo, estado civil, nivel educativo y socioeconómico. Salud actual y anterior a la aparición del problema. Constitución física y aspecto externo. Problemas preexistentes (duración y gravedad). Hábitos de alimentación y de sueño. Rasgos de personalidad. Redes de apoyo familiar y social. Intensidad y extensión de la afectación. Aceptación o de rechazo de la enfermedad. Grado de sufrimiento y nivel de desadaptación generados. Preocupaciones y miedos colaterales. Motivación para el tratamiento y adherencia terapéutica. Respuesta al tratamiento inicial y riesgo de recaídas. Posición que ocupa la familia como factor de riesgo, indiferente o de apoyo. Creencias sobre la enfermedad, actitudes (positivas o negativas) ante él, atribuciones causales, sensación de control sobre los síntomas, expectativas de curación.
Por el contrario, la falta de seguimiento del tratamiento por parte del paciente o la comorbilidad con otros trastornos hacen del pronóstico algo sombrío. Uno de esos puntos sensibles en la relación entre médico y paciente en la comunicación del pronóstico, es la forma de explicar del galeno, sobre la probabilidad que tiene una enfermedad de causar determinados efectos en un período de tiempo. Algo especialmente sensible en caso de que se trate de una enfermedad terminal como el cáncer. No solo porque el descubrimiento de que al paciente le quedan unos meses de vida puede resultar tremendamente traumático, sino también porque esta información puede repercutir (negativamente) en las decisiones asociadas con el tratamiento o derivar en un problema para el facultativo en caso de que su pronóstico se demuestre equivocado. Esta previsión tiene en cuenta diversas variables, pero no siempre es posible acertar.
Junto con el diagnóstico y el tratamiento, el pronóstico es una de las actividades clínicas básicas pues permite emitir un juicio referido a los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de la enfermedad, incluyendo su duración, evolución, resultados terapéuticos y posibles recaídas. Esta prognosis se fundamenta en los conocimientos adquiridos en la evaluación del problema, referentes a los síntomas, historia clínica, características de la personalidad, factores de riesgo y de protección y contexto del paciente, que sirven para hacer predicciones significativas.
No obstante, como toda predicción siempre ondea el riesgo de acertar o no. Por ello el papel del pronóstico no es meramente estático (referido al inicio, al curso y a la terminación del trastorno), sino que es dinámico, en la medida en que debe dotar también al paciente de un conocimiento probabilístico que le permita tomar, junto al médico, medidas preventivas y hasta paliativas para participar en el pronóstico con menores índices de incertidumbre. Se colige que de actuar de este modo el pronóstico y la prevención se relacionan más estrechamente y los riesgos pueden ser compartidos de manera horizontal y, por tanto, en contextos de mayor cercanía para la sinceridad.