Relaciones clínicas
Tres tipos de relaciones elementales se manifiestan en el hospital para la clínica y que son de singular interés: la clásica médico-paciente; la enfermera-paciente y la conformada por el equipo de salud-paciente. La relación médico-paciente se describe desde que el ser humano comenzó a ocuparse con mínima conciencia de la enfermedad. Alguien estaba en quebranto y otro intentaba curar. Se aprendía de la imitación de otros animales. Era la prehistoria de la especie. En la medicina helénica clásica, Hipócrates enseñaba a sus discípulos, la necesidad de atender, a la cabecera del paciente, desde las grandes manifestaciones del mal, hasta las más mínimas, así como hablar con el enfermo, pues muchas de las claves de su sanidad estarán en lo que comunique. En el hospital medieval el mandamiento cristiano de amar el prójimo como a ti mismo elabora uno de los primeros sustentos donde el ser humano se ocupa de su semejante, en la analogía de amar es cuidar, fijando una relación entre seres humanos unidos por el sentido caritativo.
Tiempo después, a las enseñanzas hipocráticas y cristianas, Thomas Sydenham enseñaba a los jóvenes galenos, que todo lo que había que saber de medicina se aprendía del propio enfermo en su lecho, observándolo, preguntándole, hablándole. El enfermo, sostenía Sydenham, es un amigo que requiere del médico para restablecer su normalidad. La relación médico-paciente puede considerarse como la interactuación que se establece entre el médico y el paciente con el fin de restituirle a este la salud, aliviar su padecimiento y prevenir más enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este segmento dialogante con el paciente del que depende en gran parte el buen curso terapéutico.
La interacción médico-paciente, sigue ocupando, un lugar fundamental en la dinámica clínica hospitalaria en el hospital y es eje imprescindible en la formación del médico mismo. Como toda comunicación, la relación médico-paciente implica una actitud empática con una persona que necesita ayuda, puesto que la enfermedad supone un sufrimiento, que implica al propio cuerpo y la intimidad de la persona. De allí que el instrumento más adecuado para la relación, sea la intercomunicación, tanto verbal como no verbal, y el vínculo de la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro y de sintonizar con su vivencia en trance vulnerable.
La relación médico-paciente presenta características motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza análoga a otras relaciones naturales de asistencia. Una buena relación médico-paciente al ser empática, disminuye el temor y la angustia que se genera del desconocimiento y de enfrentarse a una situación de minusvalía.
Existen diferentes factores que intervienen en la relación médico-paciente y diversos autores han propuesto modelos. Se destacan los clásicos, de Szasz y Hollender, Von Gebsattell y Tatossian, que plantean las diferentes actitudes e interacciones entre médico y paciente según el tipo de enfermedad que se trate -ya sea aguda o crónica- o la mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, así como el momento del acto médico en que se esté. Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interacción, describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente:
Los niveles de Szasz y Hollender de la relación médico-paciente
El nivel 1: de actividad del médico y pasividad del enfermo, es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por sí mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo. En estos casos, el médico asume el protagonismo y todo el control del tratamiento.No existe un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada. Médico y paciente, con frecuencia, tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias. El objetivo entre el médico y el paciente se supone el mismo: afrontar la enfermedad y ganar la salud.
El nivel 2: de mando directivo del médico y cooperación del enfermo, es el tipo de relación que tiende a darse en afecciones agudas, infecciosas, traumáticas, en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención adopta una actitud directiva y el paciente colabora contestando a preguntas, dando su opinión, y realizando lo solicitado.
El nivel 3: de participación mutua y recíproca del médico y del paciente, es la forma de relación adecuada en las enfermedades crónicas, las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento.
Algún consenso habla de la admisión del deterioro de la relación médico-paciente. Innumerables obstáculos se presentan para impedir esta relación medular en el ya antiguo intento por atenuar o vencer la enfermedad y consecuencialmente restablecer la salud y preservar la vida. Se testimonia con frecuencia la ausencia del contacto humano esencial a este tipo de relación. La relación médico-paciente parece estar pagando las consecuencias de la indudable eficiencia del diagnóstico tecnologizado, rápido y certero, así como de los tratamientos a menudo impersonales que proporcionan aparatos y fármacos que a diario surgen en el campo de la industria médica.
Otro de los obstáculos se yergue en la llamada era informática o digital que impone ciertos métodos donde la relación médico-paciente puede verse afectada. La telerradiología, por ejemplo, que es el sistema de envío informático de imágenes en tiempo real que permite emitir un diagnóstico sin que el médico tenga una relación directa con el paciente, puede ser obstáculo para la empatía y fluidez de comunicación interpersonal entre médico y paciente.
Barreras en las relaciones clínicas
Resulta innegable la importancia de una adecuada relación médico-paciente, tanto en la actualidad como en los tiempos por venir, la esperanza de que la relación médico-paciente, incluso con los cambios insoslayables que se manifiestan y que deban realizarse, se mantenga como eje destacado de la práctica médica es una aspiración. Hoy y ayer el paciente quiere ser escuchado por el médico. Aspira a solidaridad en el desconcierto y la ingrimitud. En el temor ancestral a la muerte, aprecia una explicación honorable de su dolencia y de las posibilidades de conservar la vitalidad. Para todo esto la adecuada y oportuna relación médico-paciente en el hospital es necesaria.Profesionales: escasez de tiempo, ignorancia y arrogancia, obsolescencia de datos, especialización estanca, sobrestimación de posibilidades.
Filosóficas: credulidad en terapias no comprobadas; idealismo (creencia en el alma inmaterial sobre el cuerpo); apriorismo (uso de la estadística bayesiana); biologismo (ignorancia sobre las condiciones sociales del paciente); sociologismo (la sociedad es la enferma, como lo sostenían los anti psiquiatras).
Otra de las relaciones clínicas con significativa influencia en la dinámica clínica es la relación enfermería-paciente. Esta relación que se propicia en el hospital se sustenta en teoréticas enfermeras y se refieren aquí dos de las muchas existentes. La propuesta de Peplau y su modelo de relaciones interpersonales, constituye un planteamiento determinante en la enfermería hospitalaria. Peplau, concibió la relación entre enfermería y paciente como la comunicación recíproca entre una persona con necesidad de ayuda y un profesional de la enfermería formado adecuadamente para reconocer sus necesidades e intervenir terapéuticamente. Para Peplau la relación implica respeto, desarrollo y aprendizaje para ambos: enfermería y paciente. La tesis de Peplau sostiene que este proceso resulta eficaz cuando se esclarece, entre el paciente y enfermería, las necesidades y se progresa en un trayecto de aprendizaje mutuo.
En la relación enfermería-paciente, resulta evidente, que la persona que cuida, para poder llevar a cabo su labor se relacione con la persona que es cuidada. Es una interacción entre pares humanos, en relación terapéutica, de suyo, con efecto terapéutico implícito, si es adecuada. Peplau aboga por esta relación como una relación terapéutica en sí misma y un sustrato de relaciones interpersonales que funciona en la medida que se alcanzan niveles de cooperación entre seres humanos, haciendo de la recuperación de la salud del paciente una posibilidad cierta. Esta relación se afianza en el trípode esencial para la clínica que otorga igual importancia al ingreso del paciente mental (la relación receptiva); la estancia hospitalaria (la relación terapéutica, propiamente dicha) y el egreso (la relación interrumpida) que debe proseguir en el ámbito ambulatorio y del hogar, con participación activa del paciente, familiares y el entorno comunitario.
Peplau sostiene que las personas viven una especie de equilibrio inestable de salud de manera que, cuando ese equilibrio se altera, aparece la enfermedad, por tanto, la salud es expresión de movimiento más que estado de bienestar, y esa expresión dinámica de la salud hará la vida más creativa, constructiva y menos dolorosa, pues el dolor siempre podrá estar allí para ser escuchado, estudiado y tratado. En este sentido, Peplau antepone un concepto novedoso de salud. La vida creativa -y menos dolorosa- que propone como objetivo Peplau se llevará a cabo en diferentes entornos: hospital, escuela, comunidad, familia, con el propósito constante y dinámico del individuo de procurarse salud.
Otra de las teorías de enfermería, de frecuente manejo en la relación enfermería-paciente hospitalaria, es la que sustentan Josephine Patterson y Loretta Zderad, denominada teoría humanística o fenomenológica. Es una propuesta enfermera que se da a conocer en 1971 en USA, enfatizando la relación que se establece entre la enfermera y la persona que recibe el cuidado, intentando dar una respuesta a la experiencia fenomenológica vivida por ambos. En este encuentro, ambos, enfermería y paciente, se sienten afectados de manera recíproca y la relación va más allá de un mero encuentro técnico entre sujeto y objeto. Sobre una perspectiva humanizadora. Patterson y Zderad definen la relación como una experiencia existencial vivida entre el profesional de enfermería y el paciente.
La creencia de que cada individuo tiene un valor inherente y de que todos tienen el potencial para cambiar y la capacidad de hacerse más sanos y más autosuficientes implica al denominado autocuidado. Para Patterson y Zderad, las personas necesitan cumplir sus propias necesidades físicas básicas y una vez que esto suceda, los seres humanos necesitan sentirse seguros, queridos y sentir que pertenecen a un núcleo humano. Los individuos buscan la sensación de autoestima y autorrealización y para ello el personal de enfermería puede ayudar a que la gente se sane al cumplir terapéuticamente dichas necesidades básicas que no tenían anteriormente.
Los seres humanos dentro de esta visión humanística son considerados como personas capaces de hacer selecciones responsables en la vida: a la salud se la concibe como un estado de venir a ser, donde hasta en condiciones de adversidad el ser humano encuentra significado para vivir y la enfermería fenomenológica se propone como propiciadora de esta respuesta a las necesidades del paciente, auxiliándolo en sus selecciones. La enfermería es entonces un espacio de diálogo vivido, una experiencia existencial que se suscita entre seres humanos, una búsqueda responsable, una relación transaccional, una forma particular de diálogo humano.
En esa interacción o encuentro que va más allá del estar físicamente juntos en un espacio de atención hospitalario, es que surge la oportunidad de compartir la experiencia vivida fenomenológica, llevando a una intra subjetividad, a un estar con. Para estar con, es necesario desenvolver la comprensión donde es preciso que enfermería no se limite al papel de observador y sí que se ponga en el lugar del paciente (interacción empática) y perciba el mundo y las experiencias como éste las percibe, penetrando en su mundo emocional.
Ambas teorías, tanto la dinámica de Peplau, como la fenomenológica-humanista de Patterson y Zderad, buscan sustentar que el cuidado de enfermería a la persona con sufrimiento, estando hospitalizado, se le reconozca como un ser único, integral, con potencialidades para desarrollarse, para cambiar y adaptarse a diferentes circunstancias; un ser influenciado en su comportamiento por múltiples factores proactivos y no reductores, provenientes no solo del paciente mismo ni de enfermería, sino también de su entorno familiar y social, para que así la experiencia intrahospitalaria sea una conciencia de encuentro y no un castigo; un trance a superar y no una estancia insuperable, lo que torna implícita la voluntad terapéutica de estas relaciones para la clínica.
El desempeño de seres humanos en un hospital contemporáneo es sinónimo de un cada vez más grande y exigente equipo de salud. Las instituciones hospitalarias se han vuelto más difíciles de manejar y la sociedad les exige siempre eficiencia y eficacia. Se insiste entonces en reconocer la dinámica clínica del hospital como una madeja de relaciones entre profesionales sanitarios y el enfermo, paciente, cliente, usuario o consumidor y, a su vez pleno de actuaciones interdisciplinarias en función de optimizar la capacidad de respuesta ante la enfermedad. La interdisciplinariedad y la subsecuente complejidad de las relaciones clínicas que se observan en el hospital constituyen dos de los rasgos distintivos de contemporaneidad del milenario recinto hóspito.
Hablamos de equipos de salud que construyen con pacientes las relaciones clínicas en virtud de que ya no existe un único protagonismo en la dinámica clínica intrahospitalaria, pues participan diversos profesionales de la salud que cuidan y curan al paciente, el que “yace” o acude al hospital. ¿El adjunto? ¿Ciclos de guardia? ¿Revistas médicas en torno al paciente? ¿Comités de expertos ante una situación crítica determinada? ¿Dónde está la bioanalítica interpretada? ¿Quién realiza el procedimiento? ¿Criterios quirúrgicos imperantes? ¿Criterios clínicos imperantes? ¿El tipo de técnica y procedimiento aplicable? ¿Va a imágenes, pero a resonancia? ¿Tuvo fisioterapia? Todas estas preguntas –de miles que surgen en la praxis de la clínica- suelen encontrar respuesta en el argot para la clínica, pero que encuentran ciertas adaptaciones para el paciente.
¿Quién responde al cúmulo de inquietudes que suele formularse el paciente ante lo que ve que le hacen? No hay por tanto una única repuesta, pero debe prevalecer siempre la responsabilidad prudente (aquella responsabilidad del profesional sanitario que incide desde el conocimiento y reflexión de la delicada misión que le corresponde ejercer) y la honestidad ejercida (aquella honestidad que comprende sus límites y los ejerce) en el equipo de salud conformado para cualquier caso.
Un último criterio debe mantenerse en el médico coordinador del equipo de salud, sin soslayar la opinión de todos sus miembros, especialmente el paciente, so pena del riesgo, empecinado y latente, de cierta anarquía que puede resultar contraproducente en el propósito de cuidar y curar. La creciente conformación de equipos de salud, como tejido de relaciones entre profesionales sanitarios y pacientes es una característica distintiva que testimonia la interdisciplinariedad del hospital de varios en la manifiesta experticia sobre propias especificidades de la selva implícita en la práctica clínica, especialmente el trayecto que conduce al diagnóstico, imposible éste, de ser abordado en su totalidad desde la perspicacia y la intuición otrora infalible del galeno. Han surgido como necesidad de relación misma con el paciente y como respuesta al cuestionario que a diario –en unos hospitales más que en otros- exige la impresionante tecnología puesta al servicio de la clínica: resulta inabordable para un mortal ofrecer cobertura idónea para toda la parafernalia imperante, especialmente la diagnóstica, y que sin cesar se asoma en la práctica de la clínica hospitalaria.
