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Noxa demencial

Foto: Marlex Cabrera V.

Nadie, visto de cerca, es normal. Anónimo


Algunos de los primeros reportes sobre las enfermedades mentales parecen provenir de los mesopotámicos (aún no islamizada) ya que un cuento de Las mil y una noches menciona la existencia en Bagdad de un manicomio. Un epítome hebreo antiguo, en su traducción al español, ya establecía: “Vistos los seres muy de cerca, ninguno es sano de la mente, tienen todos singular manía”. Pero razonadamente desde el conocimiento de sí el humano tuvo que sortear el equilibrio de la normalidad de la psiquis, en la mayoría de los casos sin éxitos evidentes pues las ceremonias teúrgicas alrededor del enfermo mental, las reglas dietéticas inspiradas en la magia y en las sangrías, las trepanaciones de cráneo, los medios coercitivos, el magnetismo mesmeriano y las infusiones de hierbas, no producían mejorías en el paciente. 

La escuela hipocrática, por ejemplo, había diagnosticado la locura y aplicado una terapia a base de eléboro sin resultados alentadores. Por ello no se comprenden las enfermedades mentales (a diferencia de otras enfermedades cuyo agente causal es evidente y su etiopatogenia es previsible) sin un acercamiento a la búsqueda de sus procesos terapéuticos, y al modo en que se practicaba la terapia, que, a su vez, explican efectos y defectos en curar la alteración. 

En 1409 se registra en Occidente el primer establecimiento oficializado para enfermos mentales. Ubicado en Valencia, España, se le nombró Hospital de los Inocentes, y constituyó una propuesta de Fray Juan Gilabert Jofré, para otorgar alojamiento y cuidados médicos a los enfermos mentales. Posteriormente se abriría el manicomio de Núremberg, Alemania, en 1461, y el de Saint Lazaré, en Francia, que mezclaba internos mentales con enfermos de lepra. Estos primeros hospitales psiquiátricos se proponían preservar al mundo sano de espíritu de los enfermos mentales y de que éstos no se hicieran daño a sí mismos. Los tratamientos psiquiátricos, consistían, esencialmente, en medidas penosas, como los baños calientes de larga duración, las duchas frías y eventualmente de medidas punitivas. Hasta el s. XIX, las enfermedades mentales se explicaban en forma filosófica y metafísica.  

Más allá de los hospicios donde atender al enfermo mental, sería en el s. XVIII cuando se establecería la histórica división de las enfermedades mentales que incluía dos grandes vertientes patológicas: las neurosis y las psicosis. El término neurosis fue propuesto por primera vez por el médico escocés William Cullen a finales del s.XVIII en referencia a los trastornos sensoriales y motores causados por enfermedades del sistema nervioso. Cullen, se adelantaba a las propuestas psicologicistas que otorgaban a la neurosis la característica de “distorsión del pensamiento alterando el funcionamiento social, familiar y ocupacional de las personas”. Sin embargo, el término neurosis ha sido profuso en equívocos e interpretaciones, al punto de no existir criterio definido al respecto. 

Los clásicos de la medicina psiquiátrica lo refieren como un trastorno mental sin evidencia de lesión orgánica caracterizado por angustia y una hipertrofia disruptiva de los mecanismos compensadores de la enfermedad. El paciente es incapaz de mantener un nivel adecuado de introspección y contacto con la realidad, pero es dominado por conductas inadaptadas, que van de leves y controlables hasta situaciones incapacitantes que pueden ameritar atención especializada de psiquiatría intrahospitalaria. Desde Cullen en su obra Synopsis nosologiae methodicae, el término neurosis ha servido para calificar casi cualquier trastorno del sistema nervioso, de allí los numerosos equívocos.

Sigmund Freud desarrolló diversos trabajos en relación con la histeria y los trastornos obsesivos, publicados entre 1892 y 1899, sentando las bases psicogénicas de lo que él denominó psiconeurosis. Para Freud el paciente posee un caudal de angustia que permanentemente se va depositando en forma de miedos, fobias y ataques de angustia (taquicardia, taquipnea, sudoración). En 1909 Pierre Janet publica Las neurosis, obra en la que establece el concepto de enfermedad funcional frente al modelo anatómico-fisiológico. Desarrolla así el paradigma médico que basa el daño no en la alteración física del órgano, sino en su función. Las funciones superiores, adaptativas, provocan cuando se ven alteradas o disminuidas, un estado neurasténico (o de nerviosismo) en el que se sobre expresan otros estados inferiores como la agitación o la histeria.

Un sinnúmero de equívocos ha tenido que sortear también la otra gran vertiente de las enfermedades mentales, como es la psicosis. A finales del s.XIX, Césare Lombroso (el médico y criminólogo italiano que desarrollara aquella famosa tesis de que todo criminal es un enfermo mental) consideraba que la psicosis tenía carácter hereditario. Por el contrario, la escuela psicoanalítica, surgida tras los planteamientos de Freud, considera que la psicosis se debe a factores exógenos: ambientales y sociales. Teodoro Lacan, en pleno s.XX, plantea que la psicosis se origina de un proceso que denomina forclusión. ¿Cuál de las teorías sería la correcta? 

Estadísticamente parecen existir psicosis congénitas. Igualmente es evidente que situaciones de distrés (estrés negativo), irritación y mortificación, decepciones sentimentales, pueden ocasionar psicosis. Es tan amplio el espectro de factores que pueden derivar en una psicosis que resulta, más que recomendable, imprescindible, no emitir diagnóstico alguno, hasta tanto no se hayan establecido los diagnósticos diferenciales y que los indicadores sean específicos del síndrome. La definición clásica aceptada aparece en el Diccionario médico de Stedman: “Un desorden mental severo, con o sin un daño orgánico, caracterizado por un trastorno de la personalidad, la pérdida del contacto con la realidad y causando el empeoramiento del funcionamiento social normal”. 

Una apreciación del término implica circunscribir la psicosis como una situación de enfermedad mental que presenta un desvío en el juicio de realidad. Existen históricamente muchas clasificaciones, algunas de las cuales se establecían en función de ser cuadros delirante-alucinatorios (por ejemplo, las esquizofrenias o no alucinatorios (por ejemplo, las paranoias), en psicosis delirantes verosímiles o inverosímiles, bien o mal sistematizadas, en relación a su irrupción como proceso o desarrollo. En la actualidad, mundialmente se acepta como sistema de clasificación nosológica al DSM-IV, de la escuela psiquiátrica norteamericana.

Frente al enorme reto terapéutico que desde siempre han encerrado las enfermedades mentales, Jean Martin Charcot (1825-1893), neuropsiquiatra francés, concibe la primera aproximación a una terapia psiquiátrica. Charcot, en virtud de sus conocimientos neurológicos, se esmeró en el tratamiento de la histeria, por la capacidad de simulación que puede ejercer el paciente y por la posibilidad de practicar la sugestión hipnótica, base de la terapia de Charcot. Algunos discípulos objetaron a Charcot argumentando que los síntomas de los pacientes por él tratados e hipnotizados, presentaban síntomas artificiales o irrelevantes para diagnosticar la histeria, refutando al mismo tiempo que la sugestibilidad fuera exclusiva de los pacientes histéricos.  

Casi paralelo a las tesis de Charcot, Philip Pinel, otro neuropsiquiatra francés había establecido el origen orgánico de las enfermedades mentales e introducidos cambios en la asistencia de los enfermos mentales, instalando las bases científicas de la psiquiatría. Lo que Pinel había intuido se fundaba en los descubrimientos de los anatomistas y fisiólogos de finales del s.XVIII y principios del s.XIX, descubrimientos que despertarían también otras posteriores bifurcaciones de la medicina, como la neurología.

El modo de pensar analítico y el psicoanálisis, cuyo nacimiento puede fijarse en la aparición de Los estudios de la histeria, de Sigmund Freud y Joseph Breuer en 1895, no se aplicarían a los enfermos mentales sino bien entrados el s.XX, cuando Freud había demostrado su eficacia, especialmente en los casos de neurosis. La teoría psicoanalítica es quizá el aporte más importante de la psiquiatría a la medicina, no obstante, ha llegado a tener no pocas controversias con interpretaciones diversas, incluso algunas hasta grotescas. El mismo Freud, en una formulación mitológica, en su afán de interpretar toda la historia de la humanidad, derivó sus categorías hacia una lucha entre los instintos de la vida y la muerte. No obstante, el haber descubierto el inconsciente, gracias al cual se le reconoció insospechada significación al factor sexual, y que a partir de allí se preparó un instrumento curativo eficaz, en medio del desierto de técnicas terapéuticas realmente efectivas, en el campo de las enfermedades mentales. 

La hipótesis planteada por Freud se demarca de la siguiente manera: “Los procesos psíquicos se desarrollan en diversos niveles de conciencia los cuales se denominan: Ello, constituido por los impulsos de la llamada libido, energía que se identifica con el instinto sexual y está orientada constantemente al placer;  Ego o Yo real, que es organización y conciencia psíquica; Super-ego, que es la instancia censora comúnmente llamada conciencia moral, constituido por el conjunto de prohibiciones que, inculcadas al ser humano desde la infancia, lo acompañan después durante toda la vida, aunque de manera inconsciente. De naturaleza predominantemente sexual, los impulsos instintivos son reprimidos por las presiones morales y sociales del super ego. Si no se expresan, se producen fenómenos compensatorios como los sueños (expresiones simbólicas y deformadas de los deseos reprimidos), los actos fallidos como los lapsus, las equivocaciones y también la transferencia –el pasar los sentimientos de odio o amor a su médico, la sublimación –la canalización del impulso sexual hacia objetos diversos como el arte, la religión, los animales domésticos, los complejos bien conocidos de Edipo, de castración o de virilidad”.

Joseph Pratt, médico estadounidense, desde un sanatorio antituberculoso, introduce las psicoterapias de grupo en pacientes tuberculosos aquejados de depresión. A Jacobo Moreno, por la segunda década del s.XX, se le atribuye la introducción de la psicoterapia en pacientes mentales enclaustrados en hospitales, mediante el “teatro de la espontaneidad”, luego llamado psicodrama. Hermann Simon, en 1929, en el manicomio de Gütersloh incorpora al arsenal terapéutico psiquiátrico la laborterapia, en un intento por liberar a los enfermos mentales del fantasma de la ociosidad.

En 1917, un tratamiento de carácter orgánico viene a interrumpir el nihilismo terapéutico de la psiquiatría. Julius Wagner von Jauregg (1857-1940) preconiza y aplica la paludoterapia, en casos de parálisis general. Trasfundía sangre rica en plasmodios palúdicos a los pacientes paralíticos por polio al día siguiente de un episodio febril. Reemplazado este singular método por la terapia antibiótica, Klaesi incorporaba, en 1922, las curas de sueño en los casos de agitación esquizofrénica. Sakel, aplicaba dosis de insulina hasta inducir el coma hipoglicémico a pacientes epilépticos, esquizofrénicos, o toxicómanos mejorando su estado psíquico. El húngaro Ladislao Joseph Meduna, uno de los pioneros de la citada época, inventa una terapia de choque por medicamentos. Utiliza el cardiazol, desencadenando crisis epileptoides como tratamiento contra la esquizofrenia. Cerletti y Bini, dos psiquiatras italianos, emplean, en 1937, su experimento con choques eléctricos (electroshock), con resultados de dudosa mejoría en pacientes esquizofrénicos. La lobotomía pre frontal (leucotomías prefrontales) para atenuar las psicosis y las neurosis graves fue practicada por primera vez por Antonio Gaetano Moniz (1874-1956), médico portugués, en el año 1935, en su epifanía de “curar la tristeza perforando cráneos”. 

Entre 1949 y 1970 la psicofarmacología vive una época de febril producción de diversos fármacos, que vendrían a cambiar el abordaje terapéutico de las enfermedades mentales. Con los fármacos, el enfermo mental, luego de tratarle su fase aguda de la enfermedad dentro del hospital psiquiátrico, pasaba a ser paciente ambulatorio y cumplía su tratamiento en casa. Víctor Frankl, un neuropsiquiatra austríaco, introduce los tranquilizantes en casos de depresión con ansiedad. Justo en 1950 se introduce la cloropromazina, surgida a partir de la investigación en antihistamínicos. A partir de allí fue uno de los fármacos de mayor uso en la psiquiatría, por sus resultados eficaces en el tratamiento de diversas psicosis. 

Tiempo después ocuparía espacio entre los psicotrópicos la reserpina, alcaloide proveniente de La India y la rauwolfia serpentina, que también se usaba como hipotensor desde el s. XVI. E.H. Robitzek, en el año 1952, demuestra la acción terapéutica benéfica en el humor de los pacientes mentales de la iproniazida, una droga que se usaba también en los enfermos de tuberculosis. En el año 1957, Ronald Kuhn descubre la imipramina, como antidepresivo eficaz. En 1967, Mogens Abelin Schou comprueba que las sales de litio tienen una acción preventiva sobre las depresiones periódicas o cíclicas y retrasa la aparición de nuevas fases de la enfermedad, atenuarlas e incluso impedir su aparición.

Nuestra sociedad tiene el peligroso privilegio de crear, incluso en razón de su naturaleza, trastornos psíquicos, como los derivados del stress citadino y la depresión, que la sociedad arcaica de tipo rural jamás provocó.  Las propias condiciones de mejoramiento de la calidad de vida de la civilización (recuérdese que el agua potable, la electrificación y las comunicaciones, así como los medios de transporte por aire, tierra y mar, y los alimentos conservados para larga duración, sólo son realidades plenas y cotidianas para la humanidad, apenas a mediados del s.XX, y derivan en sustratos de conformación de trastornos metabólicos y patologías asociadas a los llamados estilos de vida que, también en plan paradojal, vienen a incrementar las historias médicas de anorexia, obesidad, síndrome metabólico y todas sus consecuencias asociativas a enfermedades con notorio componente psíquico.

Un problema de salud exclusivo del s. XX lo constituye el estrés (stress, en inglés). El primer investigador moderno que utilizó el vocablo stress fue el estadounidense Walter Cannon en 1936, y definió al trastorno como el desequilibrio emocional de la homeostasis del organismo, debido a la acción de factores estresores ambientales capaces de provocar manifestaciones psicosomáticas en el individuo. Al enfoque de Cannon, sucedió el de Hans Selye, médico austríaco, profesor investigador de la Universidad McGill (Montreal, Canadá) considerado el precursor de la nueva comprensión del estrés. Selye, en 1950, considera que el estrés no es solo una respuesta del organismo al estímulo medioambiental, sino que es una respuesta compleja que genera el organismo de la persona ante situaciones estresantes.  Esta respuesta compleja abarca los sistemas del cuerpo, no sólo a nivel emocional, sino que tiene manifestaciones somáticas, afectando de este modo la homeostasis (equilibrio) del organismo.

El estrés, a partir de la década de los noventa del siglo veinte, se ha convertido en una suerte de epidemia que ha sido catalogado como problema de salud pública (aunque muchos médicos, más escépticos, no le confieren la entidad de patología). Cada vez son más frecuentes los estudios científicos que establecen la importancia del estrés en los procesos de aprendizaje, el abordaje de la memoria y la toma de decisiones. En experimentos efectuados en ratones, el estrés puede cambiar la anatomía cerebral en casos de estrés agudo y disminuir la capacidad de memoria al lesionar la zona cerebral responsable. Lo que parecen atestiguar reiterados estudios es que el estrés es una noxa que puede afectar al habitante citadino y que genera una serie de alteraciones fisiológicas y conductuales, que la medicina ha tenido que afrontar, combinando la clásica terapéutica ansiolítica con la psicoterapia sostenida de apoyo al paciente. No existen dudas en torno a la importancia médico-epidemiológica que adquirirá el estrés en el s. XXI con la expansión de las megalópolis y sus características de vida, así como los síntomas propios de una forma de vida acelerada y sujeta a numerosas incertidumbres.

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