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Historia clínica

El ingreso, la hospitalización y el egreso, que conforman la tríada dinámica para que se exprese la clínica en el hospital, deben quedar asentados en una documentación ineludible que es comúnmente llamada historia clínica. Es la evidencia del quehacer en torno al paciente y su pasantía por el hospital. La historia clínica remonta su origen a las preocupaciones de la escuela hipocrática por observar y recordar las revelaciones de la enfermedad que emergían de la naturaleza del cuerpo del paciente y no de algún arresto divino o demoníaco.

La historia clínica no siempre fue escrita (o digitalizada). No deja de resultar curioso el cultivo de la memoria helénica, por cuanto eran capaces de memorizar aspectos inherentes al trastorno del paciente y expresarlos en el decurso terapéutico que se aplicaba. Más tarde los romanos consolidarían desde el latín la escritura de la historia y con el invento de Gutenberg se multiplicarían los legajos de texto sobre papel que servirían para consolidar la idea de asentar en documento todo el trasunto que ocurre en un nosocomio en torno al paciente y la enfermedad. En el hospital contemporáneo la historia clínica se hace (o se piensa hacer donde aún no se realiza) digital, tras el predominio utilitario de diversos programas o soportes que permiten a la historia nuevas formas de realización del antiguo dispositivo.

Existen múltiples definiciones de historia clínica. Una de ellas la define como el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario, mientras que otra refiere que constituye el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente. En ambos casos constituye un documento complejo, compuesto por diversos elementos o partes en tensión, no siempre sinérgicas, pues se promueve como resultado de un trabajo de selección y organización de un material de base que se recoge en una o en diversas fases de la relación terapéutica, siguiendo diferentes modalidades de obtención de la información.

Historia clínica. Enunciados de su elaboración

La información que se observa, recoge y apunta debe ser real, esencial y necesaria. La problemática de salud individual debe estar bien identificada. Las hipótesis diagnósticas deben estar bien precisadas. La indicación de los exámenes complementarios debe estar justificada. La conducta terapéutica tomada debe estar justificada sobre la evidencia existente. La información al paciente de la morbidez que lo aqueja y su conformidad con las decisiones en torno a su enfermedad y convalecencia debe quedar expresamente establecida. El egreso debe ser un resumen de cada problema del paciente y de las orientaciones médicas para darle solución a estas.

La historia clínica es un instrumento básico de la atención hospitalaria al paciente, que a su vez reporta la actividad sanitaria asistencial, y constituye una fuente esencial de información acerca de los problemas de salud de una persona tanto como la medida de la pericia de los profesionales sanitarios. No existe un único modelo de historia clínica, pero una historia tipo debe considerar aspectos esenciales como: veracidad, exactitud, claridad, rigurosidad y exhaustividad, en cuanto a los datos registrados. Debe ser además, única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debe existir un sistema eficaz de obtención y de recuperación de la información clínica que contiene, ya que constituye el documento principal en el sistema de información hospitalaria. La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia brindada al paciente.  

No se escribe únicamente para consumo de quien la redacta, no es un documento personal, sino un documento institucional, que puede ser consultado por otros profesionales, aunque estos, en particular, no hayan contribuido a su realización. La vigencia de la historia clínica en el hospital se debe, no sólo a la frágil memoria humana (además sería imposible retener todo el cúmulo de información que contiene un caso clínico) a la más que prudente necesidad de tener agrupada la información sobre un sujeto que es el paciente, relacionada con la enfermedad que padece, lo que permite la atención continua de éste por profesionales de la salud. 

Elementos que conforman la historia clínica

INTERROGATORIO O ANAMNESIS: Datos generales / Identificación de paciente / Motivo de consulta / Enfermedad actual / Exploración funcional / Antecedentes personales (patológicos y quirúrgicos, obstétricos, fisiológicos, laborales, epidemiológicos).

EXÁMEN FÍSICO: Condición general del paciente / estados de conciencia (confusión o somnolencia, estupor, delirante, coma), facies (expresión del rostro), actitud o postura, estado de hidratación, estado de nutrición, tipo constitucional, signos vitales presión arterial, respiración, temperatura). Piel y anexos, cabeza y cara visión, oídos, fosas nasales, cuello, aparato respiratorio, glándula mamaria, aparato cardiovascular, abdomen, aparato urogenital, semiología endocrina, exploración de extremidades, exploración del sistema nervioso, exploración del sistema osteoarticular.

EXPLORACIONES: resultados de bioanalítica, estudios imagenológicos (desde radiología, tomografía o resonancia magnética); exámenes instrumentales (electrocardiograma, ecocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, gammagrafía, oscilometría, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia), pruebas funcionales diversas.

Otras funciones de la historia clínica recalan en la docencia, la investigación, el peritaje judicial y/o forense, y lo gerencial administrativo, pues sirve como instrumento donde puede registrarse, evaluar y controlar la prestación asistencial en el hospital. Asimismo, en la historia clínica se inserta singularmente una reláfica de la relación médico-paciente y enfermería-paciente, que denota un documento confidencial, pues comporta revelación y privacidad, lo que a su vez involucra un principio de la bioética clínica, la autonomía de la persona que es paciente. Cualquier profesional sanitario que tenga acceso en su actividad diaria asistencial, docente o investigativa a la información recogida en la historia clínica, tiene la obligación de mantener la privacidad de esta información.
 

Comparativo Historia Clínica Digital (HCD) / Historia Clínica Tradicional (HCT)

 HTDHCT
AccesibilidadCualquier lugarEn un solo lugar
RiesgoRespaldo de datosExtravío latente
Integridad Historia integradaDividida por servicios
DurabilidadIndefinidaDeterioro por manipulación
LegibilidadSatisfactoriaAlgunas veces ilegible
RedundanciaEscasaDuplicación innecesaria
EstandarizaciónIngreso de datosIngreso de datos por servicio
Costo RR.HH.Operada individualOperada por varias personas
Costo imprentaNo requiereImpresión diversos formatos
Costo papelBajoElevados
BúsquedaBreveLargo
DisponibilidadInmediataLaboriosa
Dato de PxFácil y accesiblePoco confiable

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