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Diagnóstico clínico

Lo reconocido como diagnóstico clínico, tiene un recodo cercano a su definición desde el s. XIX, en los ecos de Thomas Sydenham y aquella su premisa esencial: clínica en el cabezal de la cama del enfermo. El clínico inglés recomendaba horas de reflexión y atención al enfermo en el lecho, para poder observar las señales de la enfermedad -hasta la más mínima y aparentemente irrelevante- para poder elaborar un diagnóstico. En el vértigo hospitalario de hoy, a la premisa de Sydenham parece hacérsele poco caso, en lo que se configura como uno de los rasgos distintivos de la deshumanización del hospital contemporáneo: la premura diagnóstica y la subsecuente escasez de tiempo en observar y acompañar al enfermo en el trance patológico. Casi nunca hay tiempo para dedicarle al enfermo todo el tiempo que amerita la elaboración de un diagnóstico y -en consecuencia- se resolverá en la omnipresente premura. La premura diagnóstica sin pasar a considerar errores u omisiones, es una realidad harto frecuente en la clínica hospitalaria contemporánea, y cuyas consecuencias casi nadie mide.

Pudiera sonar paradójico pero el diagnóstico clínico alcanzó notables cotas de desarrollo después de una guerra, la segunda del mundo. El salto de capacidad fue tremendo: la técnica desarrolló el enorme potencial que asomaba y produjo para el diagnóstico dispositivos de mayor sensibilidad y especificidad que fueron encontrando nuevos datos de las enfermedades y ampliando la gama de ellas a expensas de un mayor conocimiento y la precisión de equipos y pruebas, donde el otrora diagnóstico médico aceptaba razones de complementariedad, en aras de la rapidez y la certeza. De esa progresión aludida del diagnóstico, destacable y plausible, emergen, no obstante, y se mantienen de manera notable, los rescoldos de la incomunicación en el ejercicio de la clínica y la notable afectación de la relación clínica, especialmente la que se convoca entre médico y paciente. La rapidez con que hoy se puede diagnosticar quita tiempo de la relación clínica al paciente y subsecuentemente se deshumaniza ese nudo medular a la clínica de la sensibilidad, entre personas, entre seres humanos.

El diagnóstico en la clínica significa conocer de algo que viene ocurriendo, que hay que distinguir, desde su causa hasta su efecto. Diagnosticar es en clínica dar nombre propio a la enfermedad, hacerla entonces distinguible. Es un proceso inferencial, realizado a partir de un cuadro clínico que puede ser observado, explorado, conjeturado, mientras ocurre y que afecta al paciente. Conforma la atmósfera de pensar en un razonamiento dual, inductivo y deductivo, sobre una realidad que se nos muestra no siempre con nitidez y que no es equivalente de un paciente a otro, aun siendo la misma enfermedad que haya sido diagnosticada. 

El diagnóstico en clínica es una problemática inversa, cabe decir, el problema ya está instalado, son las manifestaciones de la enfermedad aún no identificada. El médico en la metódica de búsqueda identificatoria de la enfermedad observa los síntomas (productos en un sistema) e interroga sobre algunos estímulos (por ejemplo, qué comió el paciente) y elabora múltiples conjeturas sobre posibles mecanismos que relacionan insumos con productos. Finalmente tiene que poner a prueba tales conjeturas, tanto con pruebas como con tratamientos.

El ejercicio diagnóstico es un proceso que se compone de etapas, en las cuales el explorador utiliza procedimientos de observación desde muy simples hasta altamente tecnificados. El razonamiento inductivo se procura en hechos particulares que se obtienen del interrogatorio al paciente y del examen físico objetivo para establecer conclusiones generales; y el deductivo, como momento de análisis que incorpora elementos derivados de otros espacios de conocimiento (laboratorio, imagenología, exámenes instrumentales, pruebas funcionales), donde ante sus resultados el médico ejerce de clínico integrador para aproximarse a una probabilidad diagnóstica, una impresión diagnóstica, que anida en las alternativas posibles del diagnóstico. Este proceso inferencial descrito grosso modo del diagnóstico, no es estático, pues se están generando constantemente hipótesis diagnósticas, afinándolas, verificándolas, hasta el establecimiento del diagnóstico clínico definitivo. Acotamos tres de los requisitos a nuestro juicio indispensables que deben caracterizan el proceso de diagnosticar: 
 

- Nombrar la enfermedad que está ocurriendo y en que se piensa para diagnosticar.
- Ordenar la conciencia metódica para estudiar esa enfermedad en la que se piensa y diferenciarla de otras.
- Establecer el diagnóstico de la enfermedad en reconocida jerga técnica para que sea entendida sin equívocos por otros profesionales sanitarios en la dinámica clínica. 

Cabe decir se nombra ((primero el verbo); luego se ordena el estudio exhaustivo de la noxa, para concluir en el establecimiento de un diagnóstico que sea inteligible y fidedigno. Para estos requisitos mencionados, en el diagnóstico clínico se imbrican procedimientos interdependientes y complementarios que incluyen la prueba de lo científico, la agudeza de lo empírico y la observación reveladora, que junto al proceso mental simultáneo de razonamiento, llegan a conformar un criterio para el diagnóstico, que, lejos de ser un proceso absoluto puede llegar a ser variable o cambiante, pues como se sostuvo antes, el cuadro clínico que sirve de sustrato al diagnóstico no es estático. 

El diagnóstico se apoya en el método clínico, constituido por previsiones (hipótesis) que son controladas y contrastadas en intentos por reducir la subjetividad.  En no pocas ocasiones la metódica es mixta: la combinación del método clínico con la metodología bioestadística, siempre tras el mayor desafío del clínico para diagnosticar, objetivar la enfermedad que enfrenta en el enfermo que es paciente. En el trayecto del diagnóstico el buen clínico hace apoyo de la heurística, en intuiciones respaldadas por la experiencia acumulada y buscando la relevancia en la sintomatología, que ahora también se agregan los algoritmos de la enfermedad que considera todas las posibilidades del juicio clínico por formular.

El diagnóstico en el hospital contemporáneo no es solo un acto médico estático, sino más bien un proceso que suele iniciarse en el interrogatorio al paciente y prosigue la evaluación médica para complementarse con pruebas de diverso interés clínico. En algunos casos el diagnóstico se resuelve en el interrogatorio al paciente o las primeras observaciones del médico sagaz, como, por ejemplo, la insuficiencia cardiaca congestiva o la fibromialgia, o el catarro. Otros casos, por su complejidad, pueden ameritar mayor profundidad de estudio para confirmar o desechar un diagnóstico presuntivo: un linfoma, o una toxoplasmosis que esté afectando el sistema nervioso central.

Como todo proceso, en el diagnóstico clínico se pueden describir varias estaciones de trayecto: una primera, donde se identifican y jerarquizan los síntomas, estableciéndose mayor o menor relevancia de unos síntomas sobre otros, reunidos en síntomas por aparatos o sistemas del cuerpo, pudiendo formularse un criterio clínico de diagnóstico sindromático inicial; una segunda  estación donde se avanza hasta establecer una lesión tras alguna evidencia morfohistológica o bioquímica, precisando su localización y extensión; una tercera estación que se detiene en la reflexión sobre la etiopatogenia de la afección, donde se procura distinguir los dispositivos de producción de signos y síntomas y los mecanismos mediante los cuales los agentes etiopatogénicos vulneran y trastornan la morfofisiología corporal.

La concepción organicista del diagnóstico descrita es la concepción predominante de la medicina occidental, así como el carácter individual del diagnóstico ajustado a la condición biopsicosocial que comporta el humano, de características propias e irrepetibles. El diagnóstico entonces se completará con la decisión médica, luego de valorados los momentos inductivos y deductivos y estará asentado en la denominada historia clínica, documento fundamental y cuya importancia se extiende al terreno jurídico por su valor legal y médico-forense. La historia clínica es un documento confidencial que describe en forma secuencial y cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis puede elaborarse un diagnóstico. 

La observación de la evidencia, la responsabilidad en el conocimiento o la experticia y la sensibilidad para el razonamiento en el diagnóstico pueden resultar obvias, pero que se reiteran por la dificultad de consecución de alguna de ellas, cuando no su escasez de concurrencia de todas ellas. En el contexto referido el diagnóstico se manifiesta también en la necesidad de una atmósfera que con mayor o menor capacidad ofrece el hospital y su capacidad de relacionar uno y otro: profesional sanitario y paciente. El intangible cara a cara que prioriza al paciente y que ofrece el hospital de la realidad, no pareciera ser un signo a desechar en el afrontamiento de la enfermedad, al menos no tan pronto. 

No puede haber diagnóstico clínico desconociendo al paciente o no pensando sobre los hallazgos que se acumulan y emergen en él, como sustrato de enfermedad. Por ello hay que conocer y reconocer los presupuestos de la medicina. Es la experticia o experiencia del médico estableciendo una metódica: desde preguntar hasta observar; desde conjeturar hasta comprobar, y desplazándose por las distintas vertientes que se ofrecen a la metódica (escuelas médicas, hábitos, experiencias personales, especialidad) para llegar a la decisión de diagnosticar.

Otros diagnósticos se realizan fuera de la clínica hospitalaria, acaso remedos de utilidad para la industria farmacomédica: desde el muy común diagnóstico telefónico (capaz de extrapolar la capacidad de observación del médico, en desmedro de las otras instancias mencionadas, pues puede diagnosticar sin ver, esencia de observar, con solo escuchar una versión); hasta el llamado diagnóstico virtual de redes (que agudiza lo innecesario de la valoración corporal del paciente pues todo se ve en tiempo real, y, en consecuencia, el diagnóstico, como concepto, transita por diversos espejismos que ameritan, cuando menos, una discusión de instancias como la experticia, la responsabilidad y la sensibilidad). Pareciera también que existiera contradicción entre el diagnóstico que establece el médico clínico y la técnica o tecnología que se utiliza para ese mismo diagnóstico, por tanto, una cosa complementa la otra, y no es un curso fragmentario, visto el resultado final que se procura, como lo es diagnosticar para ser útil al paciente, identificando su padecimiento.

La finalidad esencial del proceso que configura el diagnóstico clínico, no es la creación per se de nuevos conocimientos y esta es su diferencia más notable con el proceso clásico de investigación científica. Para alcanzar el diagnóstico es preciso alertar lo cognoscitivo desde el análisis y la síntesis hasta la generalización y abstracción, pasando por lógicas de pensamiento (los conceptos, aún con sus costuras, el juicio del clínico y el razonamiento, por citar tres fundamentales). Todo en un todo que está ocurriendo en un paciente que padece la enfermedad por precisar. Del mismo modo, el proceso del diagnóstico clínico no es secuencial ni unidireccional, sino que suele nutrirse de información que puede reclamar nuevas conjeturas o hipótesis y erradicar otras.

La capacidad de generar abstracciones del que diagnostica tiene diversos niveles. Como en una suerte de escalera se va reconociendo lo sintomático, lo sindrómico, lo etiológico, lo fisiológico y lo nosológico, considerándose a este último el prototipo, el sumario de los demás y el sustento de las decisiones. Expresar en términos sintéticos lo que padece un enfermo, constituye una habilidad característica de la pericia clínica, pues señalar el nombre de la enfermedad que aqueja al paciente suele ser un paso obligado para todas las decisiones que trascienden hacia este y completa un proceso de síntesis que fue precedido de un examen juicioso de los indicios.

La utilidad del diagnóstico clínico no tiene aún resistencia en el hospital contemporáneo. Su utilidad puede identificarse en varias dimensiones. Desde la dimensión taxonómica que soporta la teoría ontológica de la enfermedad, y que sostiene que la enfermedad es anterior al individuo que la padece y que existe como entidad independiente de que esté ocurriendo en un paciente o no, y por tanto clasificar la enfermedad es distinguirla y sirve de orientación terapéutica. La dimensión denotativa técnica, pues la impronta de la verbalia en torno a la enfermedad asimismo facilita el intercambio de comunicación en los juicios, revistas, criterios y decisiones, que se toman en el ejercicio de la clínica, lo que propende a su vez a la construcción de conocimiento. La dimensión explicativa, que promueve la didáctica con el paciente y equipos sanitarios interdisciplinarios, en trayectos aproximativos a lo que está ocurriendo –y ocurrirá- con la enfermedad diagnosticada. La dimensión decisional que corresponde a la responsabilidad del médico en ejercicio de la clínica en decidir el trayecto terapéutico a seguir con un paciente cuya enfermedad ya ha sido diagnosticada.   

La multidimensionalidad mencionada contribuye a la culminación de un proceso que, dentro de una metódica, sea confiable, adecuado y eficaz. Un correcto diagnóstico aleja los riesgos implícitos en toda faena clínica, pues reduce el error a expresiones aconsejables y suspende los equívocos que, numerosos -y desde siempre- han acompañado a la clínica.

En la clínica del hospital contemporáneo toma mucha fuerza la medicina basada en la evidencia como un enfoque de práctica clínica de uso frecuente en el momento del diagnóstico, así como en el pronóstico y el tratamiento. Se basa en la experiencia o experticia acumulada del clínico, las preferencias y los valores existentes y revisables que presenta el paciente y las evidencias disponibles surgidas de la investigación en torno al caso particular que se aborda. Haciendo uso de evidencias científicas universalmente aceptadas, tras la meta-análisis utilizada (revisión sistemática y ensayos controlados y aleatorios previos) este enfoque conformará un conjunto de criterios para la decisión clínica.

Con la puesta en práctica de la medicina basada en la evidencia pretende evitarse la intuición o la experiencia clínica no sistemática, o las suposiciones o creencias o la insuficiente justificación fisiopatológica para emitir un diagnóstico de enfermedad o instaurar un tratamiento consonante. En torno a la evidencia científica como necesidad sustantiva para la actuación clínica ha surgido una disciplina conocida como Evidología, siendo un campo de incorporación sistematizada de la investigación médica en la práctica clínica. También surgen críticas a la medicina basada en la evidencia. Se alega de la ausencia de factores de riesgo psicológico y social en la aparición de la enfermedad y por consiguiente un déficit en el abordaje integral del paciente. No hay enfermedad sin la existencia de factores causales biológicos, psicológicos y sociales y esta realidad parece atisbarla la disciplina de la Evidología al incorporar, cada vez con mayor interés para la clínica, de estos ámbitos ineludibles al diagnóstico. 

Muchas técnicas para la clínica han desaparecido y otras irrumpen y se tornan de uso cotidiano para el diagnóstico. El propio estetoscopio sustituyó al oído del clínico pegado a la espalda del paciente y en su desarrollo pasó por diversas etapas buscando una mejor resolución audible: monoaural, flexible y moderno. Parecen ser los criterios de eficacia y eficiencia los que al final convierten una herramienta técnica para el diagnóstico en otra de mayor uso y ocurren los desplazamientos de uso clínico que, en modo vertiginoso, se observa desde la segunda mitad del s. XX.

Además, en el abordaje actual del proceso diagnóstico en clínica, no sólo se cuenta con un andamiaje técnico que busca rapidez y certeza, sino que se hace cada vez más multi e interdisciplinario, lo que hace compleja la búsqueda experta del diagnóstico, con sus evidentes virtudes y probables limitaciones. El concierto de expertos en diversas disciplinas para alcanzar un diagnóstico ha permitido la actualización y extensión de la realización de la clínica, remodelando a su vez el estado del arte del proceso del diagnóstico clínico.

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